Formulario para solicitar la admisión en el Curso de Formación

Convocatoria:

I. Datos personales

Apellidos completos:
Nombre:
Dirección (Calle/plaza y número):
Código postal y localidad:
País:
DNI:
NRP (solo para funcionarios):
Teléfono:
Dirección electrónica (e-mail):

II. Datos profesionales

Es docente. Si es así rellene esta parte del formulario.
Materia de la que es profesor:
En los estudios de:
Nivel:
Modalidad:
Nombre del centro o de la institución:

Ejerce funciones gerenciales o de apoyo en un servicio educativo. Si es así rellene esta parte del formulario.
Función que sesempeña:
Servicio o departamento:
Nombre del centro, institución o empresa:

Teléfono del centro o lugar de trabajo:
Número de FAX:
Dirección:
Código Postal Ciudad/Población - Pais:

III. Criterios de admisión:

1. Titulación universitaria (1):
Licenciado. Diplomado.
Nombre completo del título universitario:

Año en que lo obtuvo:
Universidad que lo expidió:
Facultad o Escuela Universitaria:
2. Dispone de acceso a Internet a través del servidor de:
3. Nombre y versión del programa de mensajería que conoce y maneja:

IV Criterios de selección

Señale cual es su situación marcando una sola X en una de las casillas siguientes:
1º Está adscrito a un centro de Educación, o de Formación, a Distancia y/o de Adultos que dispone de Web site, o de un enlace con Internet..

2º Está adscrito a un centro o entidad educativa, o de Formación, que actualmente no incorpora la Educ. a Distancia, o de Adultos, y que dispone de Web site, o de un enlace con Internet..

3º Dispone de un Web site, o un enlace con Internet, personal o profesional.

4º Está adscrito, o contratado, en un centro de Enseñanza a Distancia, sin enlace personal ni corporativo con Internet. (En este caso se compromete a dotarse de él, con los requisitos de acceso establecidos para los participantes, en caso de ser seleccionado).

5º Su caso es distinto a los anteriores (Puede explicarlo utilizando el apartado de observaciones).

En caso de que su centro o Ud. disponga de un enlace de cualquier tipo con Internet, indique cual es su URL:

OBSERVACIONES (otras consideraciones que quiera hacernos llegar):

Continuar sin enviar

Si lo desea, puede obtener este mismo formulario en un fichero de ordenador para ser utilizado por su procesador de textos y después enviarlo impreso o vinculado con un mensaje. Puede obtenerlo en formato Word o en formato RTF.

(1) Estos datos serán verificados. Su falsedad o inexactitud conllevarán la pérdida de derechos de matrícula, sin perjuicio de la aplicación de las disposiciones legales vigentes